Livsmedel

Namn på det matställe där maten serverades/köptes * (obligatorisk)

Gatuadress och ort till matstället/platsen där den misstänkta maten serverades/köptes * (obligatorisk)

Datum och tid när du/ni åt den misstänkta måltiden * (obligatorisk)

Misstänkt måltid - beskriv alla maträtter och tillbehör, till exempel köttbullar, potatismos, brunsås, lingonsylt, isbergssallad, tomat, gurka, vitlöksdressing, äppelkaka, gräddglass * (obligatorisk)

Dryck till maten, ange också om drycken serverades i burk, flaska, tillbringare, automat etc * (obligatorisk)

Serverades is tillsammans med drycken? * (obligatorisk)

Serverades is tillsammans med drycken?

Ja
Nej

Antal sjuka * (obligatorisk)

Om ni var ett sällskap, hur många personer ingick i sällskapet?

Om ni var ett sällskap, hur många åt samma mat och blev sjuka?

Vad åt och drack de i sällskapet som inte blev sjuka?

Finns mat kvar för eventuell provtagning? * (obligatorisk)

Finns mat kvar för eventuell provtagning?

Ja
Nej
Vet inte

När började symtomen (datum och klockslag)? * (obligatorisk)

Vad och var åt du dagarna innan den misstänkta måltiden?

Har de som blivit sjuka ätit några andra måltider tillsammans dagarna innan? I så fall vad, var och när?

Har du/ni kontaktat sjukvården?

Ja
Nej

Har du/ni varit utomlands den senaste månaden? I så fall var och när?

Det går bra att kontakta mig för uppföljande frågor? * (obligatorisk)

Det går bra att kontakta mig för uppföljande frågor?

Ja
Nej

Kontaktuppgifter

Övrigt/kommentarer

Livsmedel

Misstänkt matförgiftning

Anmälan om misstänkt matförgiftning

Relaterade länkar